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Medicamentos que causan insuficiencia renal

Medicamentos que causan insuficiencia renal

Yo soy el doctor Marco. El día de hoy, continuando con los videos de Medicamentos que causan, que han sido muy, muy populares, ya hemos revisado antes medicamentos que causan neuropatía, problemas en los oídos y sordera, diabetes, hipertensión, etcétera.

En esta ocasión vamos a hablar de medicamentos que causan insuficiencia renal o particularmente que dañan al riñón de manera importante. Vamos a ver medicamentos que causan algo. Esta no es una lista exhaustiva, seguramente encontrarán otros medicamentos que también causan este mismo evento.

Lista de medicamentos que causan insuficiencia renal

Solo elegimos aquí los más frecuentes y los que más claramente causan esa complicación. Mecanismo muy particular de daño renal, llamado rabdomiólisis, que son medicamentos que llegan y destruyen el músculo. Esa destrucción muscular lleva a que se acumule una proteína tóxica, llamada mioglobina, y esa es la que genera daño renal.

No vamos a incluir los medicamentos cuyo principal mecanismo de daño al riñón– Porque me parece que ese es un mecanismo completamente diferente, que literalmente está dañando otro órgano antes. No vamos a incluir medicamentos cuyo principal mecanismo de daño renal sea la rabdomiólisis.

Ahora, ¿qué es la insuficiencia renal asociada a fármacos o el daño renal asociado a fármacos? Va a ser un daño renal agudo, es decir, va a estar asociado temporalmente al momento en que nosotros empezamos a dar ese fármaco, sin embargo, puede volverse [?] y pasamos a una insuficiencia renal crónica.

No me voy a meter en los detalles de insuficiencia renal crónica, porque ya tenemos todo un video hablando de su fisiopatología, cuáles son sus complicaciones, su prevención y demás, que les voy a dejar en la parte de arriba, de ¿Qué es la insuficiencia renal? Ese es de insuficiencia renal crónica.

Saber que los medicamentos pueden empezar como daño renal agudo y de ahí progresar a daño renal crónico y, de nuevo, a una insuficiencia renal crónica. Básicamente, vamos a tener tres mecanismos de acción principales para los medicamentos que causan daño renal. Uno es daño directo al riñón. Literalmente destruyen las células renales.

Dos, daño a los vasos sanguíneos del riñón, ya sea principalmente antes del riñón y, entonces, ya no tenemos una buena circulación renal y también, finalmente, puede causar obstrucción y formación de cristales, que va a ser después justamente de la célula renal o del glomérulo, básicamente. Estos tres mecanismos, aunque difieren en cuanto a cómo dañan al riñón, se van a ver iguales en las complicaciones y en los eventos malos que vamos a tener después de que tenemos ese daño.

Este daño por medicamentos va a ser especialmente peligroso en pacientes que están hospitalizados, porque ya estamos juntando varios factores de riesgo renales y de otro tipo de complicaciones. Particularmente, pacientes en terapia intensiva, tenemos que ser supercuidadosos con los medicamentos que le damos, porque podemos estar ahí dándole en la torre al pobre riñón.

Para pacientes que ya de por sí tienen un riesgo alto de tener una insuficiencia renal crónica, tenemos que ser supercuidadosos y, por supuesto, darles esta información con anticipación. Aquí tenemos algo tan común como pacientes diabéticos. Tienen que saber que aparte de la diabetes que les genera un riesgo de insuficiencia renal y que la diabetes mal controlada los va a llevar a daño renal, tienen que conocer estos medicamentos, justamente porque tienen que proteger esos riñones los más posibles.

Los pacientes monorreno, es decir, que ya tienen un solo riñón por alguna razón, por algún trasplante, por alguna enfermedad autoinmune, por alguna complicación renal severa que hayan tenido y que perdieron la función en uno de los riñones. Superimportante que sepan cómo proteger el segundo. Evitar estos medicamentos va a ser un punto muy importante.

Finalmente, los pacientes post trasplantados, que ya recibieron un riñón de alguien más, que, por supuesto, queremos que el riñón funcione el mayor tiempo posible. De nuevo, conocer estos medicamentos superimportante para proteger ese riñón que le trasplantaron.

Ahora, ¿cuál va a ser la principal causa? Ya sabemos que tenemos el riñón, que un muy importante porcentaje de toda la sangre que expulsa el corazón va a llegar a través de la arteria renal hasta el riñón y de ahí va a irse haciendo más y más pequeño el vaso sanguíneo, separándose, hasta que llegamos, por supuesto, a la nefrona.

En la nefrona, el mecanismo por el cual funciona el riñón es que llega toda la sangre a través de la arteriola eferente, de aquí, en el glomérulo, a través de presión, va a saltar hacia la cápsula de Bowman. Aquí es donde se va formando, con el paso del tiempo, la orina. A partir de este momento tenemos también una arteriola eferente, que va a ir siguiendo este túbulo.

Van en paralelo el vaso sanguíneo y el túbulo. Esta comunicación tan intrínseca y tan cercana que tiene el vaso sanguíneo y el túbulo les permite hacer intercambio de cosas. Ya filtramos, es decir, ya a través de la presión, se mandaron todas las cosas que no queremos, pero si hubo algún error y se está eliminando si queremos, el vaso sanguíneo puede chuparlo o también si algo no se eliminó y sigue en el vaso sanguíneo, puede secretarlo y que sí se elimine, este va a ser un proceso altamente complicado.

Ya lo vimos en ese video de insuficiencia renal y en algunos de los otros videos de función renal que tenemos, como el del manejo de sodio, cloro y agua por parte del riñón, que también les dejo en la parte de arriba para que lo consulten, pero es un proceso muy complejo que va a llevar a que la sangre cuando ya sale del riñón, salga limpia, sin ninguna de las cosas que ya queríamos eliminar, pero también sin eliminar todas las cosas que queríamos conservar, es un proceso de filtración supercomplejo.

Aquí el tema es, como toda la sangre tiene que pasar por este proceso para limpiarse, también todos los medicamentos que consumimos van a pasar por el riñón. Por lo que sé, algún medicamento que probablemente tenga un efecto de daño renal, le va a dar rapidísimo en la torre al riñón de nuevo porque este riñón está recibiendo toda la sangre y todo ese medicamento.

Lo que va a pasar con los medicamentos, como mencionábamos, podemos lesionar al vaso sanguíneo, en cualquiera de sus partes, y esto puede ser algo tan sencillo como le obligo al vaso a que se cierre u obligo al vaso a que se abra donde no quiero que se abra y eso en sí puede arruinar la circulación de sangre que tengo en el riñón y se estropea todo este sistema en que el vaso puede intercambiar cosas con el riñón.

Puedo tener directamente daño a la célula del glomérulo o de algún otro punto del riñón que se encargan de estos intercambios o puedo formar acá un cristal o algún tipo de obstrucción, ya por más que quiero seguir el proceso no se puede y el riñón deja de funcionar. Estos serían los tres principales mecanismos de daño renal que pueden tener en los fármacos.

También a veces pueden llamarse como daño prerrenal, daño renal y daño postrenal cuando es más abajo o más allá de este proceso de filtración, pero no me voy a meter mucho en eso, básicamente saber que existen esos tres mecanismos.

¿Cuáles son los principales fármacos que están implicados en el daño renal?

De nuevo, hay más, esto no es la lista exhaustiva de absolutamente todos, pero tenemos algunos bastantes frecuentes y bastante utilizados.

Tenemos los antiinflamatorios que hemos visto en videos pasados. Tenemos los antihipertensivos, algunos de ellos, no todos por supuesto. Tenemos medicamentos contra infecciones, como antibióticos, antivirales, antifúngicos, quimioterapéuticos, inmunosupresores, medicamentos del sistema nervioso y medios de contraste.

Medio de contraste no me voy a enfocar mucho, básicamente es todo lo que nos inyectan para estudios de imagen, ya sea de resonancia magnética o de tomografía computarizada principalmente, hay algunos otros estudios, pero son los principales. Los medios de contraste usualmente generan cristales en el riñón y pueden llevar por supuesto a un punto de daño renal.

Ahora, hablando de los fármacos. Antiinflamatorios, ya tenemos todo un video hablando de los antiinflamatorios, de los buenos que son, pero también de todas las complicaciones y daños adversos que pueden tener. Le dejo el video de antiinflamatorios acá arriba para que puedan consultar con detalle, pero los antiinflamatorios van a generar daño renal, a veces de manera rápida, importante.

Son de los medicamentos más utilizados en el mundo. Mucho cuidado. Algunos ejemplos, esta tampoco es la lista completa de antiinflamatorios no esteroideos que existen, pero vamos a tener el ibuprofeno, el naproxeno, la aspirina, el diclofenaco, el ketorolaco, clonixinato de lisina e incluso el paracetamol.

El paracetamol es el más seguro de todos estos, no causa daño renal con la misma frecuencia que los demás, pero también lo puede causar, es algo que por supuesto tenemos que considerar. Estos antiinflamatorios, su principal mecanismo de acción es sobre los vasos sanguíneos del riñón. Las prostaglandinas son importantes para asegurar que la sangre llegue al riñón.

Los antiinflamatorios cuando quitan estas prostaglandinas, justo vemos un mecanismo de daño en el vaso sanguíneo del riñón. Otros que tienen un efecto muy similar, son los antihipertensivos, que están bloqueando esencialmente sistemas que protegen al riñón de la falta de sangre y de la falta de circulación.

Ya tenemos también, videos del sistema renina, angiotensina, aldosterona que les dejo acá arriba para que puedan consultar y también de estos fármacos. Tenemos videos de farmacología, pero esencialmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como captopril, enalapril y muchos otros que acaban en pril y los antagonista del receptor de angiotensina tipo dos, como losartán, candesartán y todos los que se llaman artán.

Todos estos van a ser tóxicos para el riñón, especialmente, de nuevo, a dosis altas o por tiempos prolongados. Tenemos también los diuréticos, de los diuréticos los de asa son los más tóxicos para el riñón.

Definitivamente furosemida y bumetanida tremendos para el riñón y la acetazolamida también puede llegar a causar daño, este es un diurético que no se usa tanto para la hipertensión, es un inhibidor de la anhidrasa carbónica y se usa para otras cosas. De pronto sí se llega a usar para la hipertensión y ahí lo pueden encontrar.

Importante también mencionar el hecho de que estos medicamentos causen toxicidad en el riñón no significa que si los mandó un médico tengamos que cambiarlos, tengamos que quitarlos. Por supuesto, la decisión siempre tiene que considerarse en cada consulta y en cada oportunidad con los pacientes, pero tenemos que entender muy bien por qué se le mandó previamente ese fármaco.

Por supuesto, si podemos quitarlo y cambiarlo en un paciente de alto riesgo por un medicamento que sea menos riesgoso, habrá que cambiarlo, pero de nuevo, no significa que esos medicamentos tengan que cambiarse o tengan que quitarse.

Cada caso tiene que ser considerado de manera muy seria y muy sistemática para saber que no le estamos haciendo un daño mayor al paciente. Simplemente recordando que la hipertensión es todavía más dañina para el riñón que muchos de estos medicamentos.

Una vez más, no se fíen que porque están aquí los medicamentos ya tenemos que cambiarlos, tenemos que suspenderlos, simplemente es algo que tenemos que considerar. Ahora en la siguiente categoría los antibióticos. En antibióticos estoy mencionando cosas contra diferentes cosas y microorganismos, no solamente bacterias, tenemos también antivirales y antifúngicos.

En antibióticos los aminoglucósidos ya sabemos son los antibióticos más canijos que hay en la actualidad. Aquí tenemos cosas como gentamicina, amikacina y neomicina. Ya vimos a los aminoglucósidos también en el video de medicamentos que causan sordera y ototoxicidad, que les voy a dejar acá arriba, pero recordar que los aminoglucósidos eran de los principales que causaban sordera.

Ya los tenemos en sordera y los tenemos también aquí en daño renal. Vamos a tener también los betalactámicos, mucho menos frecuente, los aminoglucósidos de nuevo son los principales antibióticos, pero los betalactámicos se han llegado a asociar, sean de las penicilinas, las penicilinas viejitas, algunas otras puede llegar a causar, pero muy raros, si de por sí los betalactámicos no es frecuente, ya algunos más nuevos son mucho más raros, pero tenemos básicamente la penicilina.

La cefalosporinas, por ejemplo, ceftriaxona y cefalexina pueden llegar a causar daño renal. Los antivirales, estos sí son mucho más frecuentes, como ganciclovir, indinavir e interferón, por supuesto para herpes, virus, también para VIH y también para hepatitis C, es decir, son para diferentes virus estos antivirales.

De nuevo hay otros, no estoy poniendo todos. Para hongos la anfotericina B, uno de los antifúngicos más fuertes que tenemos. De hecho el que se usa cuando tenemos infecciones ya generalizadas por hongos, la anfotericina B, pero puede ser bastante tóxica para el riñón. Tenemos como antibióticos ya de un espectro muy específico, usualmente infecciones severas, tuberculosis o alguna otra cosa así, la vancomicina y la rifampina todos estos pueden llegar a generar daño renal por diferentes mecanismos.

Algunos más frecuentes como aminoglucósidos y anfotericina B, algunos mucho menos frecuentes como betalactámicos y cefalosporinas. Ahora, en cuanto a quimioterapia e inmunosupresores aquí, por supuesto, los platinos pueden causar daño renal, principalmente el cisplatino, fármacos como el metotrexato o metotrexate, depende donde lo estén leyendo, la ciclofosfamida y de inmunomoduladores o inmunosupresores las ciclosporina y el tacrolimus también pueden llegar a causar insuficiencia renal o daño renal al menos.

De nuevo, de manera aguda y con el paso del tiempo conforme seguimos administrándolo pasar a daño crónico. En cuanto a fármacos del sistema nervioso tenemos un antiepiléptico con la fenitoína, el litio para uso o manejo del trastorno bipolar, que ya hemos visto el litio y su farmacología en un video pasado, que también les dejo acá en la parte de arriba para que lo puedan consultar.

Es muy importante el litio porque es el principal tratamiento para trastorno bipolar, y trastorno bipolar siendo una enfermedad frecuente del sistema nervioso. Tenemos también el haloperidol, que es un antipsicótico, la metadona que es un opioide y que se usa específicamente para pacientes que están tratando de dejar el uso de opioides, las anfetaminas y la cocaína también pueden llegar a causar daño renal.

Aunque ahí un poco de trampa, las anfetaminas y la cocaína su principal mecanismo es justo la rabdomiólisis y por lo tanto lo veremos en otro video. Sin embargo me pareció buena idea meterlo aquí en fármacos del sistema nervioso.

Ahora, ¿qué podemos hacer?

Punto número uno, investigar qué medicamentos estoy mandándole a mi paciente, qué medicamentos ya le mandó algún otro médico a mi paciente, ver si los puedo combinar o no los puedo combinar, y específicamente no combinar medicamentos nefrotóxicos.

Siempre estar considerando, si no conocemos el medicamento si no lo hemos mandado con frecuencia, volver a checar que no sea nefrotóxico, especialmente en pacientes por supuesto que tienen un alto riesgo de este tipo de nefrotoxicidad. Vamos a tener también que tratar de evitar estos medicamentos en pacientes ya con daño renal previo.

Aquí por supuesto estamos hablando, una vez más, de pacientes diabéticos, a lo mejor de pacientes ya con insuficiencia renal que están recibiendo algún tipo de [?] como diálisis, etcétera. Tal vez en pacientes que son post trasplantados, o que solo tiene un riñón, o alguna otra cosa que ya de por sí le está afectando el riñón, ser muy cuidadosos con ellos y tratar de evitar estos fármacos.

Punto número tres. Siempre mantener bien hidratado al paciente, especialmente en pacientes hospitalizados y en terapia intensiva. De pronto mandamos estos fármacos y el paciente está deshidratado, eso puede ser catastrófico para el riñón. Una buena hidratación, no una sobrehidratación, antes se tenía la idea de que se tenía que sobrehidratar al paciente ahora sabemos que no.

Con mantener una hidratación adecuada ya estoy protegiendo a ese paciente de los efectos tóxicos del fármaco. No sea que no van a aparecer y que no va a tener nada de toxicidad, pero estoy limitando la toxicidad, mientras que si el paciente le doy el fármaco nefrotóxico y aparte está deshidratado estoy casi pidiendo que llegue a una insuficiencia renal.

Número cuatro. Vamos a tener que checar durante y posterior al fármaco nefrotóxico a ese paciente, y checar depuración de creatinina y algunos de los otros parámetros que me dicen cómo está funcionando ese riñón. Evidentemente si puedo checarlos también antes del fármaco eso será muy importante, especialmente pacientes diabéticos, todos los que ya mencionamos que están en riesgo de perder la poca función renal que les queda.

Finalmente por supuesto, como con todos los fármacos tóxicos, vamos a necesitar que la dosis sea oral preferentemente, porque se absorbe mucho más despacito, el hígado controla poquito más la dosis, y vamos a tener un efecto más mesurado versus, que no siempre se puede, por lo menos en terapia intensiva es difícil darle por supuesto medicamentos orales a un paciente, pero si se puede dar dosis oral, si se puede dar la dosis mínima efectiva que necesite el paciente, y el menor tiempo posible.

Tratando de estar buscando desesperadamente desde el principio, cuándo puedo dejar de dar ese tratamiento. Por ejemplo, muy importante con infecciones que de pronto damos antibióticos por mucho más tiempo, tratar de darlo el menor esquema posible en estos pacientes de alto riesgo. Básicamente estas son las recomendaciones, estas son las precauciones.

Quiero agradecerles que vieran hasta este punto del articulo. Esto fue todo por el video de hoy, espero les gustara, y lo entendieran, y ya sepamos cómo proteger a nuestros riñones mientras utilizamos ciertos medicamentos, que como pudieron ver algunos de estos son bastantes frecuentes y bastante utilizados.

Muchas gracias por ver hasta este punto el video, y como siempre, ayúdenos a cambiar el mundo, compartan la información.

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